איך להצליח בתביעת סיעוד?

אדם המגיע למצב סיעודי התמודד כבר עם אתגרים רבים בחייו הארוכים (בד"כ): פרנסה, שירות בצבא, גידול משפחה ועוד. אך שום דבר לא הכין אותו לאחד האתגרים הקשים ביותר- התמודדות עם חברות הביטוח הסיעודי. כך, בבת אחת, עם הגשת תביעת סיעוד, אדם הופך בעיני חברת הביטוח מלקוח מכובד, לנוכל המנסה "לגנוב" ממנה כסף.

הסיבות "הפורמליות" לדחייה של תביעות סיעוד הן מגוונות וכוללות אי הגשת מסמכים מלאים, אי קיום תנאי הפוליסה, אי גילוי מלא על ידי המבוטח, מצב רפואי קודם ועוד. אך מאחורי הנימוקים הרשמיים מסתתרת סיבה פשוטה בהרבה: חברות הביטוח הן עסקים למטרות רווח. לכן, הן נוקטות ב"שיטת המצליח" – דוחות תביעות סיעוד מתוך הנחה שרבים מהמבוטחים יתייאשו, יוותרו או יתפשרו על סכום נמוך בהרבה מזה שמגיע להם.

במאמר הבא נביא מספר עצות להתנהלות נכונה לפני, במהלך ואחרי הגשת תביעת סיעוד אשר יעזרו למבוטחים לקבל התגמולים המגיעים להם.

כיצד להתנהל בטרם הגשת תביעת סיעוד?

ההתמודדות מוצלחת מול חברת הביטוח מתחילה הרבה לפני הגשת תביעת הסיעוד. בהמשך לכך, מומלץ לנקוט בפעולות הבאות עוד בטרם הגשת תביעת סיעוד:

• לקרוא בעיון את תנאי הפוליסה- מומלץ לבדוק היטב את הקריטריונים לקבלת גמלת הסיעוד, כולל ההגדרה המדויקת של "מצב סיעודי", סכום הפיצוי הצפוי ותנאי הסף או מגבלות בפוליסה.
• לאסוף את כל המסמכים הרפואיים- מומלץ להכין מעין "פרוטוקול רפואי" הכולל בסדר כרונולוגי את כל המסמכים הרפואיים בשלוש השנים האחרונות.
• לפנות לרופא מומחה- מומלץ לקבל חוות דעת של רופא מומחה שתתמוך בטענה למצב סיעודי.
• תיעוד הוצאות רפואיות- יש לאתר ולשמור קבלות ומסמכים המעידים על ההוצאות הרפואיות.

אין ספק כי ההכנה הקפדנית הנדרשת בטרם הגשת תביעת סיעוד לוקחת זמן. עם זאת, חשוב מאוד לא להתעכב יתר על המידה בהגשת תביעת הסיעוד. זאת, שכן עיכוב בהגשת תביעת הסיעוד עלול לאפשר לחברת הביטוח לטעון להתיישנות.

כיצד להתנהל בעת הגשת תביעת סיעוד והבדיקות?

לאחר שהתכוננתם כראוי, השלב הבא הוא הגשת תביעת הסיעוד והתמודדות עם הבדיקות. כדי להגדיל את הסיכוי להצלחה, יש לפעול באופן מסודר ולשים לב למספר נקודות קריטיות:

• מילוי טפסי תביעה בזהירות- יש לוודא שכל הפרטים בטפסי התביעה מולאו כהלכה, ללא השמטות או טעויות טכניות שעלולות לשמש עילה לדחיית התביעה.
• צירוף מסמכים רפואיים- כאמור, מומלץ בשלב ההכנות לאסוף פרוטוקול רפואי מלא של שלושת השנים האחרונות. עם זאת, יש לשלוח לחברת הביטוח אך ורק את המסמכים הרלוונטיים המלמדים על המצב הסיעודי.
• שמירת תיעוד- יש לשמור עותק מכל מסמך שהוגש לחברת הביטוח והתשובות שלה.
• התנהלות מול הבודק- חברת הביטוח שולחת נציג מטעמה לבית המבוטח על מנת שיבחן האם האחרון אכן "סיעודי" (לרוב אם אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות כגון רחצה, לבוש, אכילה, ניידות, קימה ושליטה על סוגרים). חשוב מאוד, לא לסדר את הבית לפני בוא הבוחן ולא לנסות להעמיד חזות "אמיצה" בפני הבוחן וליפה את המציאות. יש לענות תשובות קצרות וענייניות בלבד. עוד מומלץ להתעקש על ביצוע הבדיקה רק בנוכחות מלווה מטעם המבוטח. לאחר הבדיקה, ניתן לבקש מחברת הביטוח עותק מהדוח שנערך על ידי הבודק.

ניתן לראות כי הגשת תביעת סיעוד וההתמודדות עם הבדיקות של חברת הביטוח דורשות הקפדה על כל פרט והתנהלות נכונה. למרבה הצער, וכפי שנראה בהמשך, בכך לא מסתיים העניין.

כיצד להתנהל לאחר הגשת תביעת סיעוד?

הגשת תביעת סיעוד וביצוע הבדיקות אינם מסמנים את סוף התהליך. לאחר הגשת התביעה, יש להמשיך ולפעול באופן מסודר. להלן מספר צעדים חשובים שיש לנקוט בשלב זה:

• מעקב אחר התקדמות התביעה- יש לוודא שחברת הביטוח אכן קיבלה את כל המסמכים הדרושים ומטפלת בתביעה. עוד מומלץ לבדוק מול חברת הביטוח מה לוח הזמנים הצפוי לקבלת החלטה.
• משלוח מסמכים נוספים במידת הצורך- אם חברת הביטוח מבקשת מסמכים נוספים, יש לספק אותם במהירות. עם זאת, יש לוודא כי אכן מדובר במסמכים רלוונטיים .
• יש להיזהר מפני חוקרים פרטיים- בהמשך לכך, לאחר הגשת תביעת סיעוד, מומלץ למבוטחים להישמר מפני זרים סקרנים ושליחים מפתיעים. מדובר בחוקרים סמויים הפועלים בשירות חברות הביטוח.

אם התביעה נדחתה – אין להתייאש! במקרים רבים ניתן בעזרת הייעוץ המקצועי הנכון לשנות את רוע הגזרה. עם זאת, בשלב זה חשוב מאוד לא להתחיל בהתכתבות עם חברת הביטוח ואף לא מומלץ להגיש ערעור על ההחלטה. זאת, שכן שתי האופציות מאפשרות לחברות הביטוח להרחיב  את נימוקי הדחייה.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין מקצועי

תביעת סיעוד היא הליך מורכב, אך עם הכנה נכונה ניתן להגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת הגמלה המגיעה לכם. עם זאת, הצעד החשוב ביותר הוא לפנות לעורך דין מנוסה עוד לפני הגשת התביעה.

עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד יכול לסייע כבר בשלב הכנת התביעה, לוודא שכל המסמכים והנתונים מוגשים בצורה מסודרת ומדויקת, ולמנוע טעויות שעלולות להוביל לעיכובים או לדחייה. בנוסף, הוא יספק הכוונה מקצועית כיצד להתנהל מול הבודק מטעם חברת הביטוח.

במקרה של דחיית התביעה, עורך דין מנוסה יוכל לנהל ערעור באופן מקצועי ואף לייצג את המבוטח בבית המשפט ובכך להגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה.

אם חברת הביטוח מערימה עליכם קשיים, אל תמתינו! פנו לייעוץ משפטי מקצועי וודאו שאתם מקבלים את כל מה שמגיע לכם.