תביעות סיעוד: מתי וכיצד ניתן לקבל קצבת סיעוד מהביטוח הלאומי?

ההליך לקבלת קצבת סיעוד כולל מספר שלבים והתנאים לזכאות מחמירים, כאשר כל שגיאה קטנה עלולה לגרום לעיכוב התביעה או דחייה שלה.

במה שמגיע, פורטל הזכויות המוביל בישראל, אנו נתקלים מדי יום במשפחות שממלאות את הטפסים לבדן ומגלות בדיעבד שטעות קטנה מנעה מהן זכאות מלאה. לכן אנחנו רואים חשיבות אדירה בהנגשת המידע ובהכוונה מקצועית כבר מהשלב הראשון.

מהם התנאים לקבלת קצבת סיעוד?

הניסיון המצטבר של צוות מה שמגיע מלמד שתנאי הזכאות מתפרשים אחרת בין משפחה למשפחה, ולכן בדיקה מקצועית מוקדמת יכולה לחסוך עיכובים, חקירות מיותרות, ואפילו דחייה:

1. גיל ותושבות - על מנת להיות זכאי לקצבת סיעוד, על האדם להיות תושב ישראל ולהגיע לגיל פרישה.
2. הכנסות - קצבת הסיעוד נקבעת בהתאם להכנסות האדם ולהכנסות של בן או בת הזוג. גובה ההכנסה מחושב לפני ההכנסות בשלושת החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה לקצבה.
3. הזדקקות לעזרת הזולת - על האדם המבקש קצבת סיעוד להיות זקוק לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות שוטפות, לדוגמה- להתרחץ, להתלבש, לאכול ועוד או להיות במצב רפואי המעמיד אותו בסכנת חיים מיידית.
4. מגורים - רק אם האדם גר בביתו או בדיור מוגן הוא יהיה זכאי לקצבת סיעוד. אדם הגר במוסד סיעודי יהיה זכאי לקצבה רק אם הוא שוהה במחלקה לעצמאיים בפיקוח משרד הרווחה וההוצאות יהיו על חשבון האדם עצמו.
5. אין קבלה של קצבאות אחרות - במידה והאדם מקבל קצבה סיעודית נוספת מגוף ממשלתי אחר, ישנו צורך לבחור בין הקצבה שהאדם מקבל לקצבה הסיעודית. החריג היחיד הינו במידה והאדם מקבל ממשרד הביטחון תוספת למימון צרכים מיוחדים- אותה אפשר לקבל בנוסף לקצבת ביטוח לאומי.

במידה ואדם אינו יעמוד בתנאים אלו, הוא לא יהיה זכאי לקבלת קצבת הסיעוד. טרם הגשת הבקשה לקצבה יש לבדוק כי תנאים אלו מתקיימים, על מנת למנוע הליך מיותר שסופו ידוע מראש.

מהם שלבי ההליך לקבלת קצבת סיעוד?

אנו יודעים כי להליך לקבלת קצבת הסיעוד יש מספר שלבים. תחילה, יש למלא טופס לקבלת סיעוד- יש אפשרות למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון וקיימת אפשרות נוספת והיא למלא טופס מקוון, להדפיס אותו ולמלא באופן ידני.

את הטופס מגישים לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב ביותר. כמו כן, ניתן לצלם או לסרוק את הטופס והמסמכים ולשלוח אותם באמצעות אתר המוסד לביטוח לאומי.

אילו מסמכים יש לצרף לתביעה לביטוח הלאומי?

קיימים מספר מסמכים שיש לצרף לתביעה לביטוח לאומי, ובלעדיהם התביעה לא תתבצע או תתבצע בצורה לקויה עד מאוד. הטפסים הם, לדוגמה, תדפיס מידע רפואי מקופת החולים, טופס סיכום אשפוז, אישורים לגבי הכנסות האדם עבור שלושה חודשים רצופים.

מעבר לטפסים אלו, ישנם טפסים נוספים שיש לצרף לתביעה לביטוח הלאומי, והם- כתב וויתור סודיות רפואית כאשר ניתן לשלוח את הטופס בצורה מקוונת, טופס המראה על ירידה קוגנטיבית.

במה שמגיע אנחנו מנהלים מאות תביעות סיעוד מדי שנה, ומתוך היכרות עם אופן העבודה של הביטוח הלאומי ברור לנו שרוב הדחיות נובעות מטעויות טכניות שמבוטחים לא מודעים אליהן.

מהן הטעויות הנפוצות מהן יש להימנע?

לאור הפרקטיקה המשפטית שצברנו, אנו יודעים שישנן מספר טעויות נפוצות שמרבית האנשים נוטים לעשות בעת הגשת התביעה לביטוח הלאומי. אחת מהטעויות היא חוסר הבנה של תנאי הפוליסה- מרבית הפוליסות מכילות קריטריונים מדויקים לזכאות ומבוטחים רבים אינם מודעים לתנאים אלו.

טעויות נוספות קשורות למסמכים המצורפים לתביעה. אחת מהטעויות היא אי הגשת מסמכים הנדרשים לתביעה, כאשר טעות זו עלולה לגרום לדחיית התביעה. כמו כן, מילוי לא מדויק של הטפסים עלול לגרום לדחיית התביעה. כדי להימנע מטעויות אלו, יש להכין רשימת מסמכים נדרשים ולמלא אותם בקפדנות.

במרבית התביעות לביטוח הלאומי, נדרשת חוות דעת רפואית לצורך אישור התביעה. ללא חוות הדעת, סיכויי התביעה עלולים להיפגע. נוסף על כך, יש חשיבות רבה לשמור על קשר עם חברת הביטוח, שכן הימנעות משמירה על קשר רציף עלולה להוביל לעיכובים בתביעות ואפילו לדחייה.

אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא התפיסה שככל שהמצב הסיעודי חמור יותר, כך תביעת הסיעוד תזכה את האדם בקצבה גבוהה יותר. תפיסה זו שגויה כיוון שהמצב הסיעודי אינו משפיע על גובה קצבת הסיעוד. לאור עובדה זו, אנו ממליצים לא לחכות להחמרת המצב הרפואי והסיעודי ולהגיש את התביעה מוקדם ככל הניתן.

עו"ד דוד סער, המלווה ומייצג בתביעות סיעוד הפונים לפורטל מה שמגיע, מסביר מדוע כל טעות בתהליך עלולה לעלות בזכויות משמעותיות:

"תביעות סיעוד נראות פשוטות על הנייר, אבל בפועל כל פרט קטן קובע. פער של מילה אחת במסמך רפואי, טופס שמולא חלקית או מסמך חסר – יכולים להפוך זכאות ברורה לדחייה. מי שמבין את שיטת העבודה של הביטוח הלאומי יודע שאין מקום להנחות. כדי לממש את מה שמגיע לכם באמת, חשוב להגיע מוכנים ולנהל את ההליך בצורה מדויקת."

המפתח להצלחה בתביעות סיעוד

המערכת הבירוקרטית של הביטוח הלאומי מתאפיינת בסטנדרטים גבוהים ודרישות מדויקות שלא מאפשרות טעויות או פשרות. מתייחסים לכל מקרה לחוד, אבל הקריטריונים נשארים זהים ולא מותירים מקום לפרשנויות או נסיבות מיוחדות.

משפחות המגיעות מוכנות ועם המידע המקצועי הנכון זוכות להליך מהיר יותר ותוצאות טובות יותר. האתגר בתביעות סיעוד אינו רק בהוכחה של הצורך הרפואי, אלא גם בהתמודדות עם הדרישות הפורמליות של ההליך. דלתנו פתוחה בפניכם לכל שאלה בנושא.

פורטל מה שמגיע מרכז עבורכם מידע מקצועי, כלים פרקטיים וגישור ישיר לעורכי הדין המובילים בתחום מימוש זכויות. אם אתם מתמודדים עם תביעת סיעוד – נשמח לסייע לכם לקבל את מה שמגיע לכם.